Рахит у детей: симптомы, причины, лечение и питание ребёнка

Рахит — заболевание растущего скелета, при котором нарушается минерализация костей. Чаще всего оно связано с недостатком витамина D и кальция, но похожие изменения могут возникать при болезнях почек, кишечника и редких наследственных нарушениях обмена веществ. Поэтому диагноз нельзя ставить по потливости, позднему прорезыванию зубов или форме ног без осмотра и обследования.

Что такое рахит

Кости ребёнка постоянно растут. В области ростовых зон образуется новая ткань, которая должна насыщаться кальцием и фосфором. Витамин D участвует в поддержании нормального обмена этих минералов и помогает организму усваивать кальций из пищи.

При рахите новая костная ткань минерализуется недостаточно. Ростовые зоны расширяются, кости становятся мягче и могут деформироваться под действием веса тела и мышечной нагрузки. У взрослых ростовые зоны уже закрыты, поэтому аналогичное нарушение минерализации называют остеомаляцией.

Именно поэтому совет «дайте ребёнку витамин D» подходит не во всех ситуациях. Если ребёнок получает профилактическую дозу, но изменения костей сохраняются, врачу важно исключить другие причины.

Почему развивается рахит

Недостаток витамина D

Витамин D поступает с некоторыми продуктами, добавками и образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей. Его недостаток уменьшает всасывание кальция и фосфора в кишечнике. Организм старается сохранить нормальный уровень кальция в крови, забирая минералы из костной ткани, что постепенно нарушает её минерализацию.

Недостаточное поступление кальция

Рахит возможен даже при относительно нормальном уровне витамина D, если ребёнок получает слишком мало кальция. Риск выше при однообразном рационе, исключении молочных продуктов без полноценной замены и длительных ограничительных диетах.

Нарушение всасывания

Целиакия, воспалительные заболевания кишечника, муковисцидоз и другие состояния могут ухудшать всасывание витамина D, кальция и жиров. В таких случаях обычная профилактическая схема может быть недостаточной.

Заболевания печени и почек

Печень и почки участвуют в превращении витамина D в активные формы. При хронических заболеваниях этих органов возможны нарушения минерального обмена. Подробнее о связи почек и витамина D читайте в материале «Заболевания почек у детей».

Потеря фосфора

Некоторые наследственные заболевания заставляют почки выводить слишком много фосфора. Такой рахит не лечится стандартной профилактической дозой витамина D и требует наблюдения у детского эндокринолога или нефролога.

Кто находится в группе риска

• недоношенные и маловесные дети;
• младенцы, родившиеся у матери с выраженным дефицитом витамина D;
• дети на грудном вскармливании, которые не получают рекомендованную профилактику;
• дети с тёмной кожей, поскольку в ней витамин D образуется медленнее;
• дети, редко бывающие на улице или постоянно закрытые одеждой от солнца;
• дети с заболеваниями кишечника, печени или почек;
• дети, принимающие некоторые противосудорожные и другие лекарства;
• дети на строгой веганской или иной ограничительной диете без профессионально составленного рациона;
• дети с аллергией на белок коровьего молока, если молочные продукты исключены без равноценной замены кальция.

Признаки и симптомы рахита

На ранних стадиях проявления могут быть малозаметными. При выраженном заболевании появляются изменения костей, мышечная слабость и задержка моторного развития.

Что само по себе не доказывает рахит

Некоторые признаки традиционно называют «начальным рахитом», хотя они неспецифичны и часто встречаются у здоровых детей.

• Потливость головы. Может зависеть от температуры в комнате, одежды, активности, кормления и особенностей вегетативной нервной системы.
• Вытертые волосы на затылке. Обычно появляются из-за трения головы о матрас, особенно у младенцев, которые много лежат на спине.
• Беспокойный сон. Имеет десятки возможных причин и не подтверждает нарушение минерализации костей.
• Поздние зубы. Сроки прорезывания сильно различаются. Ориентиры приведены в статье «Сроки прорезывания зубов у детей».
• Большой родничок. Его размер оценивают вместе с динамикой роста головы, развитием и другими признаками.
• Кривые ноги у малыша. У младенцев физиологическая О-образная форма ног может быть вариантом нормы и постепенно меняться с возрастом.

Когда необходимо обратиться к врачу

Запишитесь к педиатру, если:

• ребёнок заметно отстаёт в росте или моторном развитии;
• появились утолщения запястий, лодыжек или рёбер;
• ноги становятся всё более О- или Х-образными;
• ребёнок жалуется на боли в костях или избегает ходьбы;
• походка стала неустойчивой или «утиной»;
• родничок долго не уменьшается в сочетании с другими отклонениями;
• ребёнок имеет заболевание кишечника, печени или почек и появились костные изменения;
• профилактический витамин D принимается регулярно, но врач всё равно подозревает рахит;
• в семье есть случаи наследственного рахита или необъяснимых деформаций костей.

Как подтверждают диагноз

Диагностика начинается с беседы и осмотра. Врач уточняет питание, приём витамина D, особенности беременности и рождения, темпы роста, заболевания и лекарства. Затем оценивает форму головы, грудной клетки и ног, мышечный тонус, походку и ростовые зоны.

Лабораторные исследования

Набор анализов зависит от ситуации. Могут потребоваться:

• кальций и фосфор крови;
• щелочная фосфатаза;
• паратгормон;
• 25-гидроксивитамин D — 25(OH)D;
• креатинин и показатели функции почек;
• печёночные показатели;
• анализы мочи и оценка потерь минералов;
• дополнительные тесты при подозрении на целиакию или наследственное заболевание.

Уровень кальция при рахите может оставаться нормальным, потому что организм поддерживает его за счёт гормональных механизмов и запасов в костях. Поэтому один нормальный показатель кальция не исключает заболевание.

Рентгенография

При выраженных признаках врач может назначить снимок запястий, коленей или других областей. Рентген помогает увидеть расширение ростовых зон и характерные нарушения минерализации. Делать снимки «на всякий случай» без назначения не нужно.

Как лечат рахит

Лечение зависит от причины. При нутритивном рахите врач обычно корректирует дефицит витамина D и одновременно оценивает достаточность кальция. Если выявлено заболевание кишечника, печени, почек или нарушение обмена фосфора, требуется лечение основного состояния.

1. Подтвердить диагноз. Не начинать лечебные дозы только по потливости или форме головы.
2. Уточнить причину. Важно отличить дефицит витамина D и кальция от почечных, кишечных и наследственных форм.
3. Назначить витамин D. Препарат, дозу и длительность выбирает врач.
4. Обеспечить кальций. Врач оценивает рацион и при необходимости назначает кальций дополнительно.
5. Контролировать ответ. Повторно оцениваются симптомы, рост, анализы и иногда рентгенологические изменения.
6. Перейти к профилактике. После завершения лечебного курса ребёнок получает поддерживающую схему по возрасту и факторам риска.

Массаж, гимнастика и прогулки могут поддерживать общее развитие, но не заменяют коррекцию дефицита. При выраженных деформациях ног ребёнка дополнительно осматривает ортопед. Хирургическое лечение требуется редко и обычно рассматривается только после нормализации минерального обмена.

Питание ребёнка при рахите

Задача питания — обеспечить достаточное поступление кальция, белка, фосфора, магния и энергии. Витамин D содержится в ограниченном числе продуктов, поэтому рацион не всегда способен заменить профилактическую или лечебную добавку.

Кальций

Кальций необходим для минерализации костей. Его удобные пищевые источники — молоко, кисломолочные продукты, сыр и обогащённые кальцием продукты. Для детей с аллергией или непереносимостью замену должен подобрать врач или диетолог.

Белок

Белок нужен для роста костной и мышечной ткани. Источники — мясо, птица, рыба, яйца, молочные продукты, бобовые. Количество и консистенция зависят от возраста ребёнка.

Фосфор и магний

Эти минералы содержатся в обычном разнообразном рационе: мясе, рыбе, молочных продуктах, крупах, бобовых, овощах и орехах в безопасной для возраста форме. Самостоятельно назначать фосфорные добавки нельзя.

Грудное молоко, смесь и прикорм

Грудное вскармливание

Грудное молоко остаётся оптимальным питанием младенца, но обычно содержит недостаточно витамина D для профилактики дефицита. Поэтому детям на полном или частичном грудном вскармливании часто требуется профилактическая добавка согласно национальным рекомендациям и назначению педиатра.

Продолжать грудное вскармливание можно и при лечении рахита. Переводить ребёнка на смесь только из-за диагноза без медицинских оснований не требуется.

Искусственное вскармливание

Адаптированные смеси обогащают витамином D и кальцием. Необходимость дополнительного витамина зависит от объёма смеси, возраста и местных рекомендаций. Не увеличивайте концентрацию порошка: смесь разводят строго по инструкции.

Подробнее о выборе и правилах кормления читайте в статье «Искусственное вскармливание: правила и смеси».

Прикорм

Прикорм вводят по возрасту и готовности ребёнка, а не «раньше для лечения рахита». В рацион постепенно включают каши, овощи, мясо, рыбу, яйца и кисломолочные продукты в допустимой форме. Базовые правила разобраны в материале «Введение прикорма».

Коровье молоко не используют как основной напиток ребёнка первого года жизни. Небольшое количество может входить в состав блюд по возрасту, но оно не должно вытеснять грудное молоко или адаптированную смесь.

Продукты с кальцием и витамином D

Пример меню для ребёнка старше года

Меню является примером, а не лечебной схемой. Порции зависят от возраста, аппетита, активности, аллергии и рекомендаций врача.

Не заставляйте ребёнка доедать «полезный кальций» через силу. Давление может закрепить отрицательное отношение к еде. Подробнее: «Стоит ли заставлять ребёнка есть».

Прогулки и солнечный свет

Солнечный свет участвует в образовании витамина D в коже, но невозможно назначить универсальное безопасное время пребывания на солнце. На синтез влияют широта, сезон, облачность, время суток, цвет кожи, одежда и использование солнцезащитных средств.

Младенца нельзя специально держать под прямым солнцем ради витамина D. Солнечный ожог опасен, а оконное стекло почти не пропускает ультрафиолет B, необходимый для синтеза витамина D.

Нужен ли ребёнку рыбий жир

Рыбий жир является источником омега-3 жирных кислот, а некоторые препараты дополнительно содержат витамины A и D. Содержание витамина D сильно различается, поэтому рыбий жир нельзя автоматически считать лекарством от рахита.

Одновременный приём нескольких средств с витамином D повышает риск случайной передозировки. Проверяйте состав капель, поливитаминов, рыбьего жира и обогащённых продуктов. Подробнее о выборе таких препаратов читайте в статье «Рыбий жир для детей: польза и вред».

Частые ошибки родителей

Ставить диагноз по потливости

Потливость не показывает состояние костной минерализации и не является основанием для лечебной дозы витамина D.

Самостоятельно увеличивать дозу

Принцип «лишний витамин выйдет сам» неприменим к жирорастворимому витамину D. Он может накапливаться и вызывать токсические реакции.

Лечить только питанием

Диета важна, но при подтверждённом рахите требуется медицинская коррекция причины.

Давать несколько препаратов одновременно

Витамин D может содержаться в отдельных каплях, поливитаминах, рыбьем жире и смесях. Суммарную дозу легко превысить.

Заменять смесь коровьим или козьим молоком

Неадаптированное молоко не соответствует потребностям младенца. О козьем молоке читайте отдельно: «Можно ли козье молоко грудничку».

Рано ставить ребёнка на ноги

Принудительное стояние и ходьба не укрепляют кости. Ребёнок должен осваивать навыки по мере готовности. Полезный материал: «Как учить ребёнка ходить».

Отменять витамин D летом без обсуждения

Решение зависит от возраста, питания, региона, времени на солнце и факторов риска. Календарный месяц сам по себе не определяет потребность.

Игнорировать отсутствие эффекта

Если лабораторные и костные изменения не улучшаются, нужно проверить соблюдение схемы и исключить заболевания кишечника, почек и наследственные формы.

Профилактика рахита

1. Обсудить витамин D с педиатром вскоре после рождения ребёнка.
2. Давать препарат регулярно в назначенной дозе, используя мерный дозатор.
3. Не объединять несколько средств с витамином D без подсчёта общей дозы.
4. Сохранять грудное вскармливание или использовать адаптированную смесь.
5. Вводить разнообразный прикорм по возрасту.
6. Обеспечить достаточное количество кальция и белка в рационе.
7. Регулярно гулять, избегая солнечных ожогов.
8. Особенно внимательно наблюдать недоношенных детей и детей с хроническими заболеваниями.
9. Не пропускать профилактические осмотры и оценку роста.

Профилактические рекомендации отличаются в разных странах и регионах. Для ребёнка в России ориентируйтесь на назначения вашего педиатра и действующие национальные рекомендации, а не на дозы из зарубежной статьи или инструкции для другой возрастной группы.

Читайте также

Частые вопросы

Источники и полезные материалы

• World Health Organization: Nutritional rickets — disease burden, causes, diagnosis, prevention and treatment
• World Health Organization: Vitamin D supplementation in infants
• NHS: Rickets and osteomalacia
• American Academy of Pediatrics: Rickets
• NCBI Bookshelf: Rickets